12. روش های آناستوموتیک و عمل جراحی جایگزینی
اصول جراحی باز: بیماران قبل از عمل باید ادرار استریل داشته باشند و در مواردی که سوند متمکن سوپراپوبیک وجود دارد باید تعویض شده و آنتی بیوتیک وسیع الطیف شروع شود. مدت زمان حفظ سوند مجرا بسته به شدت تنگی و نوع آن بوده و باید قبل از خروج سوند اورتروگرافی از دور کاتتر مجرا انجام و عدم وجود خروج ادرار اثبات شود. تعبیه سوند سوپراپوبیک (سیستوستومی) به خاطر سهولت در خارج کردن سوند مجرا بدون نگرانی توصیه می شود. پی گیری بیماران پس از عمل با اورتروگرافی رتروگرید و یا سیستویورتروسکوپی در ماه 6 و 12 پس از عمل انجام می گیرد. برای یورتروپلاستی های جایگزینی پی گیری طولانی تری لازم است.
2-1 تنگی مناتوس :
تنگی مه آ نسبتاً نادر بوده ولی می تواند تمام گروه های سنی مردان رامبتلا کند.
در اطفال به دنبال ختنه رخ داده و اغلب به راحتی با دیلاتاسیون یا مه ا آتوتومی خوب می شود. در مردان نابالغ تنگی مه آ ممکن است به دنبال دستکاری های اندوسکوپیک مانند جراحی پروستات رخ دهد. این تنگی ها هم اغلب به دیلاتاسیون های متناوب توسط بیمار پاسخ داده و خوب می شوند.
این عمل به شکل دو مرحله ای انجام می شود به این صورت که در مرحله اول بخش تنگ مجرا خارج شده و به جای ان مخاط بوکال گذاشته شده سپس 12-3 ماه بعد ، مجرا توبولاریزه شده و حشفه آلت گلانز بر روی آن ترمیم می شود. تنگی های مه آتوس که ثانویه به LS نیستند را می توان با بافت های جایگزین از مخاط دهان می توان ترمیم کرد (لیکن اسکلروز).
2-2 تنگی مجرای آلتی (لیکن اسکلروز) :
دلایل تنگی مجرای آلتی شامل LS ، ضربه ، سونداژ تروماتیزه ، عفونت و التهاب است. اورتروتومی و دیلاتاسیون اگرچه در این محل نسبتاً راحت است ولی اغلب کارساز نیوده و موثر نیست. با توجه به محل آناتومیک این بخش مجرا انجام یورتروپلاستی آناستوموتیک امکان پذیر نبوده و به خاطر کوتاه شدن مجرا باعث ایجاد خواهد شد لذا در این بخش مجرا شاید بهترین و تنها روش ترمیم روش یوتروپلاستی جایگزینی باشد.
برای بازسازی مجرا از گرافت ها یا فلاپ های موضعی استفاده می شود گرافت های انحراف دهانی و پوست ناحیه پشت گوش استفاده می شود. پس از انجام بازسازی مجرا سوند مجرا تعبیه می شود و روز 14 پس از عمل از دور آن اورتروگرافی انجام می شود. پانسمان در مجرا باید در حد نگه دارنده بوده و فشار زیاد نداشته باشد.
2-3 تنگی مجرای بولبار :
تنگی این بخش مجرا ثانویه به التهاب و عفونت و یا ترومای زینی به مجرا است. تنگی های ثانویه به عفونت اغلب طولانی و متعدد و تنگی های ثانویه به تروما اغلب کوتاه و منفرد هستند. دلیل ایجاد تنگی در نحوه درمان و برخورد با تنگی موثر است. نوع درمان تنگی های مجرای بولبار به میزان زیادی وابسته به طول ، تعداد و میزان اسپونژیوفیبروز است. برای تنگی های کوتاه و 2-1 سانتی متر از روش آناستوموز و برداشتن بخش تنگ مجرا استفاده می شود.
اگر تنگی کوتاه باشد بخش تنگ خارج شده و پس از اسپاچوله کردن دو سر مجرا با نخ به هم دوخته می شوند. سوند مجرا برای 3-2 هفته برای بیمار توصیه می شوند.
در مواردی که تنگی طولانی تر از 2 سانتی متر است باید از روش های جایگزینی مجرا استفاده شود. ترمیم مجرا به روش 2 مرحله ای امروزه کمتر انجام می شود و محدود به تنگی هایی بسیار طولانی و یا پیچیده که با ترمیم یک مرحله ای احتمالاً موفق نخواهند بود.
مرحله اول مجرای تنگ به همراه 5/1 سانتی متر از مجرای طبیعی پراگزیمال و دیستال در سطح و شکمی باز می شود و سپس گرافت پوستی یا دهانی بخ اطراف مجرا دوخته شده و در محل ثابت می شود. البته عده ای مجرا را کامل برداشته و به جای ان گرافت را تعبیه می کنند. در مرحله دوم 6 ماه پس از عمل مجرا مجدداً عمل می شوند.
2-4 تنگی مجرای ادراری بانوان :
به طور کلی بیماری بسیار نادری است. شایع ترین علت ان ایاتروزنیک است و از علل دیگر آن می توان علل التهابی را ذکر کرد. عمدتاً فیبروز اطراف مجرای ادراری عامل تنگی است. علائم بالینی شاما تکرر و فوریت در ادرار کردن است و همچنین سوزش ادرار و تاخیر در شروع آن و جریان ضعیف و بی اختیاری و عفونت ادراری راجعه از سایر علائم آن است.
تشخیص این بیماری عمدتاً بر اساس علائم بالینی است و همچنین تغییر در نمای مه ا و سختی در عبور دادن سیستوسکوپ از مجرای ادراری نیز کمک کننده است. انجام مطالعات ارودینامیک و VCUG و یا مشاهده دقیق مجرای ادراری بسیار کمک کننده است.
درمان این بیماری در ابتدا با دیلاتاسیون مجرای ادراری شروع می شود و در صورت عدم پاسخ دهی درمان های آندوسکوپیک نظیر اینترنال یورتروتومی انجام می شود و در نهایت در صورت عود تنگی ترمیمی باز با انواع گرافت ها و فلاپ های مختلف از مخاط واژن و بوکال توصیه می شود. استفاده از مخاط واژینال متداول تر است.